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1 Identificación del Consumidor

Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de Documento

Número de Documento

Celular

Correo Electrónico

Departamento

Provincia

Distrito

Dirección

Referencia

2 ¿El reclamante es menor de edad?

No Sí

3 Detalle del Reclamo

Tipo de Reclamo

Reclamación Queja

Tipo de Consumo

Producto Servicio

N° Pedido / Contrato

Proveedor / Área

Monto (S/)

Descripción del Bien Contratado / Servicio Recibido

Fecha de Compra

Fecha Consumo / Uso

Fecha Vencimiento

Detalle de la Reclamación o Queja

0 / 3000

Pedido del Consumidor

4 Declaraciones y Aceptaciones

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